تغذیه و سلامت مادر در دوران بارداری
ارتقاء سلامت مادران
ارتقاء سلامت مادران يكي از اركان اساسي مراقبت هاي بهداشتي درماني است و از ايـن روي سـلامت مادران به عنوان يكي از گروه هاي آسيب پذير در سال هاي اوليه استقرار نظام بهداشت و درمان در كشور مورد توجه خاص سياستگذاران برنامه سلامتي قرار گرفت. در آن سال ها افـزايش دسترسـي بـه مراقبـت هـاي دوران بارداري، زايمان و پس از زايمان به عنوان اولويت مد نظر بود كه با توسعه شبكه بهداشت و درمـان كشـور، ايـن امر ميسر گرديد. به گونه اي كه در حال حاضر بيش از 80 درصد مادران در دوران بارداري تحت مراقبت بـوده و حدود 85 درصد زايمان ها در مراكز زايماني انجام مي شود. با بهبود شاخص دسترسي كمي به خدمات، توجه به ارتقاء كيفي خـدمات از طريـق تعيـين رويكـردي مناسـب بـه منظـور شناسـايي زودرس مـادران در معـرض خطـر و ارجـاع بـه موقـع آنـان ضـرورت داشـت. از ايـن روي استانداردسازي خدمات مراقبتي مادران در سطوح خارج بيمارستاني توسط اداره سـلامت مـادران دفتـر سـلامت خانواده و جمعيت تهيه و تدوين و اجراي آزمايشي آن از سال 1382 در كشور آغـاز گرديـد و در نظـر اسـت در سال 1385 به سراسر كشور تعميم يابد.
تغذیه صحیح
تغذیه صحیحتغذيه صحيح از اركان اصلى زندگى ســالم به شــمار مــىرود و در برخى از دورانهاى زندگى از اهميت بيشــترى برخوردار اســت. يكي از حســاسترين و مهمترين دورانهاي زندگي يك مادر، دوران بارداري و شيردهى است . با توجه به وضعيت فيزيولوژيك، سن باردارى يا شيردهى، ميزان فعاليت و خصوصيات ويژه فردى ، برخورداري از يك تغذيهمناســب براي مادر باردار و شــيرده امرى ً كاملا ضرورى است. نقش تغذيهمناسب در پيشگيرى از عوارض و بيماريهاي مختلف در اين دوران و ارتقاى سلامتى مادران باردار و شيرده نيز بخوبى روشن شده است . بر اساس نتايج مطالعات مختلف، وزن مناسب قبل از باردارى و افزايش مناسب وزن در طول باردارى با استفاده از تغذيه مناسب و كافى دو راهكار مؤثر براى پيشگيرى از تولد نوزاد كموزن مىباشد. از سوى ديگر باورها و اعتقادات فرهنگى جامعه از عوامل تاثيرگذار بر دريافت مواد غذايى توســط مادران باردار اســت كه بايد در طراحى و اجراى مداخلات در جامعه مد نظر قرار گيرد. شناســايى زودهنگام مادران در معرض ســوء تغذيه اقدامى موثر در پيشــگيرى و كنترل عوارض ناشى از آن است. طراحى روشهاى ارزيابى و مداخلات پيشگيرى در مادران باردار كشور با استفاده از ابزارهاى علمي معتبر و ساده،
راهكارهاىعملياتى رادر تشخيصبهموقع سوء تغذيهو ارجاع سريع آنها به سطوح بالاتر خدماتممكن ساختهاست. با توجه به كمبود منابع علمي وكاربردي به زبان فارســى در زمينه تغذيه مادران باردار و شــيرده ، دفتر بهبود تغذيه جامعــه اقــدام به تدوين «راهنماي جامع مراقبتهاي تغذيه اي مادران باردار و شــيرده» نموده اســت . اين راهنما براســاس آخرين توصيههاي علمي با هدف آشــنا نمودن پزشــكان خانواده، تيم ســلامت و كاركنان بهداشــتى با مراقبتهاي تغذيهاي مناسب در دوران باردار ي و شيردهي تهيه شده است. پيشنهادات و نظرات شما همكار گرامي ما را در جهت ارتقاء كيفيت اين مجموعه آموزشي ياري ميرساند. اميد اســت با بكارگيري اين راهنما در جهت ســلامت مادران باردار و نوزادان اين مرز و بوم گامي ديگر در راستاى ارتقاء سطح سلامت جامعه برداريم.
مراحل رشد جنین
مراحل رشد جنینبــاردارى، يكــى از مهمترين تجربههاى زندگى يك زن اســت. به طورطبيعى اين دوران حدود 14 روز بعد از بارور شــدنتخمك رســيده توســط يك اسپرم آغاز مىشود. ً تقريبا دوهفتهبعدتخمك بارور شده كه در اين زمان تودهاى سلولى با نام بلاستوسيست است به داخل جداره رحم نفوذ كرده و با تشكيل جفت اوليه به تكثير ادامه مىدهد. از هفتهى سوم و چهارم تمايز ســلولها آغاز و لوله عصبى تشــكيل مىگردد. در هفتههاى پنجم و ششــم جوانههاى چشم و گوش ظاهرشده و به دنبال آن دســتگاه تناســلى، كليهها، كام و دندانها تشكيل مىشــوند. اين مرحله كه دوره رويانى ناميده مىشود و تا هفته و دهم باردارى ادامه مىيابد توأم با رشــد ســريع و ايجاد جوانههاى اعضاى اصلى بدن اســت و بههمين دليل تراتوژنها(1( كمبودهاى شديد تغذيهاى مىتواند خطر جدى براى رويان ايجاد كند
تقريبا در تمام مراحل، جفت مسئول تبادلات بين مادر و جنين و انتقال اكسيژن و دى اكسيد كربن، مواد غذايى و مواد زائد اســت. به عبارتى جفت و فضاى بين پرزى نقش ريه، دســتگاه گوارش و كليه را براى جنين ايفا مىكند. ارتباط مســتقيمى بين خون جنين و خون مادر وجود ندارد و اين كار از طريق سلولهايى به نام سن سيتوتروفوبلاستها انجام مىگيرد. جفت
در طول حاملگى به صورت فعال و يا غيرفعال به تعداد زيادى از مواد اجازه عبور داده و مقدار و ميزان انتقال آنها را تنظيم مىكند. تعداد و اندازه سلولهاى جفت نقش مهمى را در تغذيه جنين ايفا مىكند. مايع آمنيون بالشــتكى را براى جنين فراهم مىكند كه در ايمنى جنين، رشــد عضلانى و اســكلتى و بلوغ ريهها، كليهها و دستگاه گوارش نقش دارد اما تأثير تغذيهاى كمى دارد. در زمان ترم حجم مايع آمنيوتيك بين 800 تا 1000 سىسى است. رژيم غذايى مادر منشأ مواد مورد نياز جنين است. غذاى مصرفى توسط مادر ابتدا به شكل ذخيرهاى در كبد، عضلات و بافت چربى مادر ذخيرهشده و به طور مداوم و منظم نيازهاى انرژى مربوط به ترميم بافتى و رشد بافتهاى جديد و نيازهاى مادر را در دسترس قرار مىدهد. گلوكز مهمترين ماده تغذيهاى مورد نياز براى رشد است. ريزمغذىهايى نظير يد، كلسيم، فسفر، آهن، روى، ويتامين C و مس كه براى رشد و تكامل جنين از اهميت حياتى برخوردارند از طريق رژيم غذايى مادر به جنين انتقال مىيابد. كمبود اين ريزمغذىها مىتواند عوارضى نظير ســقطجنين، ناهنجارىهاى مادرزادى، كمهوشى، كوتولگى و هيپوگوناديسم، اختلال رشد جنين و جفت را براى جنين ايجاد نمايد و يا مشكلاتى نظير پوكى استخوان، دردهاى عضلانى و استخوانى و كمخونى را براى مادر موجب شود. مراقبتهــاى دوران بــاردارى به منظور اطمينان از تأمين نيازهاى غذايى جنين و مادر و باهدف حفظ ســلامت هر دو انجاممىشود. يك شيوهى قابل اتكا و در دسترس براى كسب اين اطمينان، اندازهگيرى وزن و تعيين الگوى وزنگيرى مادر در طى مراقبتهاى دوران باردارى است.
مراقبتهاى تغذيهاى در دوران پيش از باردارى
مراقبتهاى تغذيهاى در دوران پيش از باردارىتغذيــه در دوران قبــل از بــاردارى تأثير زيادى بر روند بــاردارى دارد.به طورى كه تغذيه نامناســب در دوران بلوغ و حتى كودكى مىتواند رشــد و نمو را تحت تأثير قرار دهد و با توقف رشــد قدى و يا رشد محوطه لگن در دختران موجب محدود شــدن فضاى لگن شــود. رژيم لاغرى طولانى مدت میتواند موجب آمنوره شده و در نهايت شانس بارورى را كاهش دهد. همچنيــن كمبــود مواد مغــذى در دوران قبل از باردارى مىتواندموجب كاهش ذخاير مواد مغذى شــده و بر روى عملكرد فرآيندهاى فيزيولوژيك و بيوشيميايى مؤثر در بارورى تأثير منفى برجاى گذارد. ميزان ذخاير چربى بدن خانم قبل از باردارى به طور موثرى بر قابليت بارورى تأثير دارد. به طورى كه افراد با ذخاير چربى كمتر از 17 %اغلب قاعدگى ندارند و آنهايى كه چربى بدنشــان كمتر از 22 %اســت، با اختلال در تخمكگذارى مواجهاند. كاهش ذخاير چربى را ً معمولا در زنانى كه تمرينات ورزشى بيش از حد و غيراصولى انجام داده و يا مىدهند و يا رژيمهاى لاغرى شــديدو متعدد داشــتهاندمىتوان ديد. همچنين افرادى كه با اختلالات خوردن نظير بوليميا (بىاشــتهايى عصبى) مواجهانددر زمره كاهش ذخاير چربى قرار مىگيرند. عليرغم آن چهگفته شــد، خوشــبختانهتحقيقات نشــان داده است كه
اصلاح رژيم غذايى مىتواند از اختلالات تخمكگذارى كاسته و بارورى را بهبود بخشد. از ديگراختلالات تغذيهاى كهموجبكاهش بارورى مىشود مىتوان بهكمبود ويتامينD درهردو جنس مؤنثو مذكراشاره كرد. درواقع جذبمناســبويتامين D وبهدنبال آن جذبكلســيم درمردان موجبتقويتفراينداسپرماتوژنز؛ افزايش تحرك مىشود. سطوح پايين مس وروى، نيزتأثيرمنفى برتكامل تخمك مىگذارد. از ســوى ديگر وجود اضافهوزن (وزن بيش از 120 درصد وزن ايدهآل) در زنان به دليل تغيير در نســبت تستوســترون به اســتروژن و اختلال در تخمكگذارى، مىتواند موجب بروز مشــكلات بارورى شــود. در زنان چــاق، احتمال وقوع ديابت تشــخيص داده نشــده قبل از باردارى، اختلال تحمل گلوكز و ديابت باردارى موجب شيوع بيشتر ناهنجارىهاى مادرزادى جنين مىشــود؛ بنابراين كنترل وزن قبل از باردارى مىتواند از ميزان خطر ابتلا به ناهنجارىهاى هنگام تولد بكاهد. رژيم غذايى سالم و غنى از آنتى اكسيدان و برنامه ورزشى مناسب براى آماده شدن زنان براى باردارى مطلوب كمك مىكند. در مردان نيز افزايش توده بدنى با كاهش سطح تستوسترون سرم و كاهش ميزان بارورى همراه است. از ســموم محيطى نظير ديوكســينها، بىفنيلاى پلى برومينه (PBBS ،(استرهاى فتالات و ساير توليدات صنعتى بهعنوان مواد تأثيرگذار بر بارورى ذكر شــده اســت. تعداد زيادى از اين مولكولها از نظر ســاختمان مشــابه مولكول تستوسترون و مولكول استروژن هستند و هنگامى كه در مسيرهاى بيوشيميايى شركت مىكنند، به نام تخريبكنندههاى درونريز خوانده مىشــوند. اجتناب از مصرف دخانيات نظير توتون، و تنباكو و نوشــيدن الكل و اســتفاده از يك رژيم غذايى مطلوب حاوى روى؛ اسيدفوليك؛ و آنتى اكسيدانها، موجب افزايش سلامت اسپرم در مردان مىشود. با توجهبهعوامل خطرزا (جدول 2 (خانمها قبل از باردار شــدن براى حصول اطمينان از ســلامتو آمادگى كامل جســمانى و مشاوره، بايدبهمراكز بهداشتى درمانى و پزشك خانواده مراجعهنمايند. اين مراقبتها باهدف شناسايى خانمهاى باردار مبتلا به ســوءتغذيه (كموزن، اضافهوزن يا چاق) و رفع مشــكل تغذيهاى و رساندن آنان بهمحدوده نمايهتوده بدنى طبيعى و آماده كردن آنها براى داشتن يك باردارى ايمن و بدون خطر صورت مىپذيرد.
مراقبتهاى تغذيه اى در شروع بارداری
مراقبتهاى تغذيه اى در شروع بارداریلقاح شامل يك سرى از وقايع پيچيده غدد درونريز و متابوليسم بوده كه در آن يك اسپرم سالم، تخمك سالم را در عرض 24 ســاعت پس از تخمكگذارى بارور مىكند. موفقيت فرآيندلقاح در گرو ســلامت اسپرمو تخمك و نيز شرايط تغذيهاى مناسبمىباشد. بههمين دليل براىداشتن يك باردارىو زايمان ايمن بايدقبل از باردارىخانمها نكاتزيررا رعايتنمايند: 1 .برنامه غذايى مناســب داشــته باشند (رعايت سه اصل تعادل، تناسب و تنوع، يعنى در روز به مقدار كافى، متناسب و به شكل متنوع از انواع مواد غذايى در گروههاى غذايى اصلى استفاده نمايند). قبل از باردار شــدن تا حد امكان وزن خود را به محدوده (1 (2 .BMI طبيعى برســانند. در صورتى كه BMI فرد كمتر از 5/18 يا بالاتر از 25 باشــد بايد رژيم غذايى متناســب براى او در نظر گرفته شود و بهتر است تا رسيدن به وزن مطلوب، باردارى خود را به تأخير اندازد (در صورت داشــتن BMI بالاتر يا پايينتر از محدوده طبيعى ضمن ارائه توصيههاى تغذيهاى در فصل ســوم كتاب، به مشاور تغذيه ارجاع داده شود). خانمهايى كه در شروع باردارى چاق هســتند در معرض خطر افزايش فشــارخون حاملگى و پره اكلامپسى، ديابت باردارى، زايمان زودرس و زايمان از طريق سزارين بهعلت وزن بالاى جنين (وزن بالاى 4500 گرم) قرار مىگيرند. در ضمن خانمهاى چاق مشكلات بيشترى در شيردهى خواهند داشت. نوزادان مادران چاق بيشتر از نوزادان مادران طبيعى مبتلا به ماكروزومى، نمره آپگار پايين هنگام تولد و چاقى دوران كودكى خواهند شد. 3 .بهتر است از باردارى قبل از 18 سالگى اجتناب گردد زيرا ً معمولا در اين سنين ذخاير بدن زن جوان ناكافى است و در نتيجه در صورت باردارى، مادر علاوه بر مشكل تأمين سلامت خود با مسئله تأمين مواد مغذى براى رشد جنين مواجه مىشود و در نهايت امكان تولد نوزاد كم وزن بيشتر خواهد شد. 4 .در صورت ابتلا به بيمارىهاى سيســتميك مزمن مرتبط با تغذيه نظير چاقى، ديابت و يا فشــارخون و يا بيمارىهاى گوارشى زمينهاى نياز است مشاوره با پزشك خانواده و يا كارشناس تغذيه براى حصول اطمينان از چگونگى ادامه رژيم غذايى يا دارويى قبل از باردارى صورت پذيرد. در جدول زير برخى بيمارىهاى مزمن مرتبط با تغذيه ذكر شده است.